Dengue: "Ante la presencia de fiebre o de síntomas característicos se debe hacer siempre una consulta."

El dengue es una infección viral de climas tropicales y subtropicales. Las manifestaciones clínicas pueden variar desde un cuadro asintomático hasta una infección grave con insuficiencia multiorgánica. En comparación con otros años epidémicos, la actual temporada en Argentina se caracteriza por mayor magnitud, con circulación persistente y superior número de casos por semana.

En diálogo con Intramed, la Dra. Andrea Uboldi dilucidó algunos de los varios interrogantes que plantea esta patología. Actualmente ejerce como secretaria de Salud de Santa Fe, lo que le permite volcar su experiencia en intervenciones que intentan mitigar el avance de este cuadro multifactorial.

Entrevista (transcripción)

¿Cuáles han sido las causas del brote actual de dengue y cómo deberíamos evitarlas en el futuro?

“Necesitamos seguir reforzando la vigilancia epidemiológica, las guías clínicas y el factor medioambiental”

En Argentina tenemos una situación, por ahora, que habrá que evaluar después de este brote 2024, de importación. Es decir, Argentina se comporta no como un país endémico aún definido. Argentina siempre tiene que saber que lo que está ocurriendo en Brasil, Paraguay o Bolivia, nos repercute siempre en nuestro país, sobre todo con impacto en el noreste argentino, esto es Formosa, Misiones, Chaco y Corrientes, y en el NOA, que sería Salta, Jujuy, y también con repercusión en Tucumán. Pero en los últimos brotes, la región que más impacto tiene en el país es la región centro. Esto es Córdoba, provincia de Buenos Aires, provincia de Santa Fe, ciudad de Buenos Aires y Entre Ríos, y sobre todo las grandes provincias por el peso de densidad de población.

En inicios de diciembre del año pasado la situación de Brasil era muy complicada y eso hizo avecinar lo que iba a suceder. Ya hubo una alerta importante en las provincias del noreste argentino y sobre todo una situación preocupante con Chaco, que del brote del 2023 continuó teniendo casos durante todo el año sin interrupción. Esto es nuevo porque antes lo que ocurría es que cuando las temperaturas bajaban los casos desaparecían. Y esto también hizo empezar a pensar del brote del 2023 que este año iba a ser complejo. Sumado a una situación climatológica muy favorable para el dengue como es que habíamos pasado de una inmensa sequía del fenómeno de La Niña al fenómeno del Niño. Y la verdad que largamos en diciembre también con episodios de inundaciones y anegamientos en muchos lugares de nuestra provincia y del país. Con lo cual, clima muy cálido y agua con lluvias, sería la condición fundamental para el desarrollo de un brote y sobre todo, a mi criterio, para la dificultad de contener el brote.

¿Por qué digo esto? Porque si vos tenés mucha lluvia es muy difícil la estrategia de bloqueo casa por casa y como utilizamos insecticidas como la permetrina, que lo que producen es una acción de volteo pero no de efecto residual, si uno fumiga y luego llueve, ese efecto de la fumigación se pierde. Entonces la verdad que nosotros nos planteamos en diciembre que el escenario iba a ser muy complejo por el tema de la inundación y lo que nos propusimos en la provincia de Santa Fe fue trabajar con mitigación trabajando muy fuertemente con el sistema de salud, comprendiendo que íbamos a tener mucha consulta ambulatoria, pero que si hacíamos un buen trabajo, íbamos a poder bajar la morbimortalidad, que es el objetivo fundamental, sabiendo que iba a ser muy difícil contener el brote, te diría casi imposible, porque nos avecinábamos a esta situación. Así que, esto es lo que pasó este año.

"Creo que lo que falta es una política integral en donde uno revise las causas fundamentales del dengue"

Sin embargo, no tengo que dejar de mencionarte que desde el 2009 que se reintroduce en Argentina el dengue, venimos con brotes cada vez más importantes porque creo que lo que falta es una política integral en donde uno revise las causas fundamentales del dengue. La número uno es la situación de provisión de agua. Hay muchos lugares todavía del país y de nuestra provincia que no tienen agua potable. La gente acumula agua, a veces tiene aljibes, a veces no la tapa. Por otro lado, hay un traslado de la población de las áreas rurales a las grandes ciudades y esto genera una urbanización desordenada, en donde vos tenés falta de espacios y de viviendas adecuadas. También hay una hiperproducción de basura, hay un consumismo importante con elementos inservibles que se acumulan, y una cultura de dejar todo boca arriba, uno creció con el balde boca arriba, las botellas boca arriba, y en este contexto la verdad que uno tiene que cambiar este hábito y es muy difícil para mí instalar el concepto de que es un mosquito de puertas adentro.

Hay un reclamo permanente de la población por las cloacas, el pasto alto y una falta de interiorización de que el mosquito está dentro de tu casa. Y como es un mosquito que en general no se evidencia la picadura, o sea, cuando vos hablas con la gente no recuerdan haber sido picados por el mosquito o no se acuerdan del mosquito. El que más pica es el Culex, que  lo tenés en la plaza o el parque. Por otro lado, todo lo que tenemos de globalización, de intercambio cultural, de intercambio laboral, de intercambio comercial, hace que todo lo que corresponda a tránsito en nuestro país también favorece las vinculaciones interpaíses e interprovincias. Así que tenemos un escenario muy complejo y yo vuelvo a marcar, no es un problema de salud exclusivamente el dengue, sino es un problema de infraestructura, de medio ambiente, de desarrollo social, económico, laboral, en donde hay que pensar a futuro cómo lo vamos a enfrentar.

¿Qué signos y síntomas de alarma más importantes no deben postergar la consulta médica?

Ante la presencia de fiebre o de síntomas característicos de dengue, como dolor corporal importante, dolor de cabeza, salpullido, ganas de vomitar, diarrea, dolor de panza, se debe hacer siempre una consulta.

Y ahí me paro en los dos aspectos importantes.

1. Número uno, en el marco de este brote, el poder categorizar a la persona: ¿cuáles son sus condiciones sociales? ¿vive sola? ¿entiende el proceso y se va a poder cuidar? ¿es una persona que tiene comorbilidades importantes, diabético, que utiliza insulina? ¿es una persona mayor de 65, 70, es un menor de un año? ¿o la población muy interesante de embarazadas? Por lo cual uno quería que consultaran para que uno la categorice.
    
2. El segundo aspecto importante es que en el marco de un brote de dengue, la gente naturaliza que todo lo que tiene es dengue y en el marco de un brote vos seguís teniendo meningitis, neumonías, apendicitis, que necesitan ser evaluadas y que la gente muchas veces se queda en domicilio pensando que tiene dengue y en realidad no consulta.

Entonces nosotros insistimos muchísimo con la consulta, para eso estuvimos reforzando todo lo que corresponde al sistema de salud con las guardias. Por ejemplo, en Santa Fe, en Rafaela, lo que hicimos fue abrir los sábados en los centros de salud con una muy buena respuesta para, sobre todo, poblaciones vulnerables y hacer dispositivos ad hoc en algunos barrios de la ciudad de Rosario para aumentar la demanda porque la mayoría de la población puede ser atendida en un inspector de baja complejidad.

Es mucha la consulta, pero baja la internación. Tuvimos unos días importantes donde la sensación térmica en Santa Fe fue casi de 50 grados y en esos días teníamos mucho miedo al tema de la deshidratación. porque la gente tiene fiebre alta y entonces esto complica. Y en este sentido marcamos el dolor abdominal intenso que no cede, diciéndole que no tomaran antiespasmódicos sino que vengan a la guardia, la presencia de vómitos que hagan que no tolere ningún tipo de líquido, El tercero algún signo de sangrado, sangrado dentario, sangrado de nariz, epistaxis, una menstruación más abundante que lo habitual o la presencia de manchas en la piel que son petequias y algún cambio del sensorio. Esto quiero marcar porque nosotros lo que vimos este año fue compromiso visceral importante, cuadros de hepatitis y cuadros de encefalitis, por eso insistimos también con el “muy dormido” o “muy nervioso”. Con esos signos lo que nosotros insistimos fue que la gente consultara urgente.

También trabajamos fuertemente en las guardias con trabajar con triage, es decir, con categorización de la atención en base a la gravedad del paciente y esto nos ayudó mucho. Porque los pacientes que tenían signos de alarma fueron atendidos primero que aquellos que tenían síntomas generales. Incluso algunos de los hospitales cuando tuvieron una demanda un poco más intensa, que nunca llegó a colapsar, hacían un doble triage, se triallaba y a las dos horas se volvía a triallar para ver si alguna de las personas que se había categorizado como código verde pasaba un código amarillo o rojo. Así que esa fue un poco la estrategia que implementamos

¿Cuándo sería necesaria la confirmación serológica de un caso clínicamente sospechoso?

Cuando comenzaron a aparecer los casos, como venían de la importación, siempre confirmamos. Inicialmente cuando comienzan los casos y vos no tenés una situación de brote, nosotros utilizamos técnica de NS1, utilizamos test rápido NS1 o test rápido de ELISA y utilizamos confirmación con PCR específicamente para ver qué serotipos tenemos circulantes. En la provincia de Santa Fe tenemos Dengue 2, Dengue 1, sobre todo Dengue 2 como todo el resto del país y algunos importados Dengue 3. Luego, desde el punto de vista epidemiológico, cuando uno comienza a ver que el brote se instala, ahí nosotros mandamos normativas a no confirmar más por laboratorio específico, sino confirmar por nexo. Esto es, si alguien en la familia, en ese barrio, tiene casos, si la clínica es compatible y con un laboratorio inespecífico de glóbulos blancos bajos y plaquetas bajas, confirmamos dengue. Solo empezamos a reservar la confirmación con NS1 y confirmación de serotipo con PCR.